KOP SURAT CV. SATU DUA TIGA EMPAT
Alamat: Jalan Pabrik Utara Selatan Nomor 567, Jakarta
Saya, selaku pemilik/penanggung jawab, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama perusahaan :
NIB :
Alamat perusahaan :
Nama pemilik/penanggung jawab :
NIK :
Alamat pemilik/penanggung jawab :
dengan ini menyatakan komitmen bahwa akan:
1. Memproduksi pangan olahan yang memenuhi standar dan/atau tidak menyebabkan terjadinya masalah keamanan dan/atau tidak menyebabkan keracunan pangan.
2. Mempersiapkan fasilitas produksi dalam rangka pemeriksaan sarana produksi yang dilakukan oleh Badan POM dalam rangka pengawasan post market dan audit verifikasi sarana produksi.
Jika dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, maka kami bersedia Izin Penerapan CPPOB dengan Komitmen ini dicabut dan dikenakan sanksi tidak dapat berproduksi sampai dipenuhinya persyaratan dimaksud.
Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tempat, tanggal
(tanda tangan dan materai Rp 10.000,-)
Nama pemilik/penanggung jawab