KOP SURAT
PERMOHONAN VERIFIKASI TKD
Nomer :
Lampiran : Kepada YTH
Perihal : Ketua LVI BBSPJIA
Yang beratanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan Verifikasi TKDN (Barang/ Jasa / Barang & Jasa*) Kepada LVI
BBSPJIA dengan keterangan sebagi berikut
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor :
3. Alamat Pabrik/Workshop :
4. Contact Person :
5. Telepon/Faksimili :
6. NPWP :
7. Nomer Induk Berusaha Berbasis
resiko (NIB / Izin Usaha Industri (IUI)
8. Kelompok Barang/Jasa
9. Bidang Usaha (KBLI) :
10. Jenis Pengajuan Produk/ Jasa :
Dalam pemrosesan permohonan ini, kami setuju untuk memenuhi persyaratan Verifikasi dan memberikan informasi yang diperlukan sehubungan dengan lingkup Barang / Jasa / Barang & Jasa*) yang diajukan untuk diverifikasi.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Kota, Tanggal Bulan Tahun
Nama Penangung jawab
(Jabatan)